Assistenza Al Volo n.4/2023

Il 2024 è iniziato con un terribile incidente accaduto in Giappone. Un A350 della Japan Airlines si è spezzato in due presso l’aeroporto di Tokio Haneda, dopo una collisione con un velivolo DH8C della Guardia Costiera giapponese, entrato erroneamente in pista al momento dell’atterraggio della JAL. 5 occupanti su 6 del DH8C sono morti mentre tutti i 389 passeggeri della JAL si sono salvati. Questo, da quello che si apprende dai giornali, grazie ad alcune caratteristiche proprie della cultura giapponese; l’estrema calma e capacità di eseguire gli “ordini” da parte dei passeggeri, l’ordine con cui l’equipaggio ha permesso di evacuare l’aeromobile, il Comandante che ha lasciato per ultimo l’aeromobile 20 minuti dopo lo schianto.

Un altro aspetto sottolineato dalla stessa JAL è stata la lesson learned successiva ad un altro incidente occorso alla compagnia nel 1985, quando il volo JAL123 si schiantò al suolo uccidendo 520 persone; tutti i 15 membri dell’equipaggio e 505 dei 509 passeggeri.

Le investigazioni dovranno ora individuare le concause, tra cui se il CTA ha dato l’autorizzazione ad entrare in pista o se l’equipaggio ha frainteso l’istruzione a mantenere l’HP.

Quale che quindi siano le risultanze dell’investigazione, sarà fondamentale portare avanti un’analisi che sia sistemica e non lineare.

Quando un’analisi è lineare si individuano soltanto le cause più evidenti e superficiali fermandosi a coloro che in un determinato momento risultavano essere operatori di front line. Che sia il pilota o il CTA questo tipo di investigazione non porterà a nulla, se non nell’immediato a chiudere le indagini.

L’analisi invece sistemica permette di andare a fondo, così che l’evento appaia come un iceberg di cui poco si vede in superfice rispetto all’effettiva massa dello stesso al di sotto dell’oceano.

All’interno del comitato nazionale Just Culture ANACNA porterà una preliminare analisi dell’evento. Certamente più in linea teorica, perché al momento poco si sa delle investigazioni, ma certamente imparare dagli eventi è qualcosa che occorre fare. Sempre. La presentazione partirà da un incidente molto simile avvenuto il primo febbraio 1991 a Los Angeles, quando il volo USair 1493, operato con un B737, si scontrò in fase di atterraggio sulla pista 24L dell’Aeroporto Internazionale di Los Angeles (LAX) con il volo SkyWest 5569, operato con un Fairchild Metroliner, allineato e pronto al decollo dalla stessa pista 24L. In questo caso delle 89 persone a bordo del B737 22 persero la vita; a bordo del Metroliner le vittime furono 12, senza sopravvissuti. Nello specifico, il CTA che autorizzò erroneamente l’ingresso in pista non fu processato, perché l’NTSB americana ritenne che le cause sistemiche fossero preponderanti rispetto alle responsabilità del singolo.

Il presidente (firmato)

Gianluca

EDITORIALE - Pg.04

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